醫(yī)療保險政策，2012廣州醫(yī)療保險政策


　 一、參保范圍
　 本市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃浦區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)內(nèi)的下列居民，可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
　 在校學(xué)生
　 在本市中小學(xué)校、各類高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀、具有正式學(xué)籍的學(xué)生，不受戶籍限制
具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民
　 未成年人
　 學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員
　 非從業(yè)居民
　 男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業(yè)人員
　 老年居民
　 男年滿60歲以上、女年滿55歲以上不能按月享受養(yǎng)老待遇的人員
　 以上年齡以當(dāng)年6月1日零時為劃分界限。

　 二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
　 居民醫(yī)療保險以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個保險年度。

　 各類人群參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一覽表

人員類別
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

個人繳納
政府資助
合計

未成年人、在校學(xué)生
80 元/ 人·年
80 元/ 人·年
160 元/ 人·年

非從業(yè)居民
480 元/ 人·年
100 元/ 人·年
580 元/ 人·年

老年居民
500 元/ 人·年
500 元/ 人·年
1000 元/ 人·年

　 納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員，個人應(yīng)繳納的居民醫(yī)療保險費(fèi)由政府設(shè)立的社會醫(yī)療救助金資助繳納。
　 用人單位可對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助，所需資金從原勞保醫(yī)療資金渠道列支。

　 三、參保登記及繳費(fèi)辦法
　 （一）辦理參保登記的機(jī)構(gòu)
　 1、學(xué)校登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍入托幼機(jī)構(gòu)兒童、具有各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校統(tǒng)一辦理；
　 2、街道登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍的其他未成年人（指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業(yè)居民、老年居民到本市任何一個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心辦理；
　 3、民政資助類居民:納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道（鎮(zhèn)）民政部門辦理；重度殘疾人員到所屬街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門辦理。
　 ※每月最后2個工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
　 ※參加省、市或區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可憑省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門制發(fā)的家屬醫(yī)（診）療證復(fù)印件，暫不辦理居民醫(yī)保的參保登記。
　 （二）繳費(fèi)辦法
　 居民醫(yī)療保險費(fèi)由市地方稅務(wù)局委托指定銀行代征收。
　 1、參保人在登記參保時辦理了委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的，由指定銀行在其登記參保的次月自動代為劃扣醫(yī)療保險費(fèi)；
　 2、未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保人，須在參保登記次月3－23日，到指定銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)通過劃銀行卡、交現(xiàn)金或指定銀行提供的其他有效途徑繳費(fèi)。指定銀行提供的繳費(fèi)途徑有：
　 （1）現(xiàn)金繳費(fèi)：參保人持社保部門核定的《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》）到廣州地區(qū)指定銀行任一網(wǎng)點(diǎn)使用現(xiàn)金繳交居民醫(yī)保費(fèi)；指定銀行柜員核對無誤后，打印繳費(fèi)憑證給參保人；辦理繳款后，柜員打印繳費(fèi)憑證給參保人。
　 （2）自助繳費(fèi)：在指定銀行自助渠道（自助設(shè)備、網(wǎng)上銀行、電話銀行）進(jìn)行繳費(fèi)。
　 （三）參保登記及繳費(fèi)流程
　 1、學(xué)校登記類居民和街道登記類居民的參保繳費(fèi)流程
　 第一步：參保人攜帶以下資料到相應(yīng)的參保登記機(jī)構(gòu)申請參保。
　 （1）完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)申報表》一式兩份。（在登記點(diǎn)領(lǐng)取或到廣州市社會保險基金管理中心網(wǎng)站（http://www.gzlss.gov. cn/sbjjzx/）下載）
　 （2）戶口簿原件、復(fù)印件（復(fù)印帶戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同）；
　 （3）非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供身份證原件、復(fù)印件；
　 （4）外國籍學(xué)生，申請參保時須提供護(hù)照復(fù)印件；
　 （5）監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生后三個月內(nèi)申請辦理居民醫(yī)療保險參保手續(xù)的須同時提供其《出生證》；
　 第二步：參保登記機(jī)構(gòu)通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個人基本信息確認(rèn)表》。
　 第三步：按繳費(fèi)辦法規(guī)定繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)。
　 ※參保人按規(guī)定繳納的居民醫(yī)療保險費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
　 ※連續(xù)參保的人員，新年度不需辦理參保登記手續(xù)，在每年6月3-23日持新年度《核定單》繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)后，其居民醫(yī)保待遇自動延續(xù)。
　 ※需要停保的，須于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)，否則其居民醫(yī)療保險關(guān)系將在新年度自動延續(xù)并征收居民醫(yī)療保險應(yīng)收費(fèi)。
　 ※參保登記后在新年度內(nèi)未繳費(fèi)的，視作停保，如需再參保則須按規(guī)定重新辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。
　 2、民政資助類居民的參保繳費(fèi)流程
　 第一步：參保人在街道（鎮(zhèn)）民政、殘聯(lián)部門辦理參保登記時，完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)申報表》一式兩份，除攜帶身份證及戶口簿原件和復(fù)印件外，還需攜帶以下資料：
　 （1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；
　 （2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
　 （3）農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
　 （4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
　 第二步：街道（鎮(zhèn)）民政、殘聯(lián)部門通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個人基本信息確認(rèn)表》。
　 第三步：由社會醫(yī)療救助金資助繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)，個人無須繳費(fèi)。
　 注：民政或殘聯(lián)部門每年確認(rèn)參保人員資助資格，符合條件的繼續(xù)由社會醫(yī)療救助金資助參保；不符合資助條件的，按規(guī)定停止資助。

　 四、居民醫(yī)療保險待遇

　 （一）各類情形參保人享受待遇起始時間：

參保情形
享受待遇起始時間

2008年7月底前登記參保，8月23日前繳費(fèi)的居民
從當(dāng)年7月1日開始享受居民醫(yī)療保險待遇

當(dāng)年9月底前登記參保，10月31日前繳費(fèi)的在校學(xué)生

按居民醫(yī)療保險年度參保，6月3-23日期間繳費(fèi)的居民

年度中途參保繳費(fèi)的居民
從繳費(fèi)次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇

出生后2個月內(nèi)登記參保，并在登記次月3-23日期間繳納了出生時當(dāng)年度居民醫(yī)療保險費(fèi)的新生兒
從出生時開始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇

　
　 （二）居民醫(yī)療保險基金的支付范圍
　 1、因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用
　 2、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費(fèi)支付的項(xiàng)目和目錄范圍及《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　 （三）參保人享受的醫(yī)療待遇范圍
　 參保人員享受住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病醫(yī)療待遇。未成年人及在校學(xué)生、老年居民同時享受普通門（急）診醫(yī)療待遇。
　 （四）門診特定項(xiàng)目范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)：

門診特定項(xiàng)目范圍
起付標(biāo)準(zhǔn)

患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療
2008 年9 月1 日 前，非從業(yè)居民、老年居民為1000 元，未成年人及在校學(xué)生為300 元；2008 年 9 月1 日 起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療

在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療

患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療

在指定二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療
非從業(yè)居民及老年居民均為2000 元；未成年人及在校學(xué)生為600 元。每一社會保險年度計算一次

在指定一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療
非從業(yè)居民為500 元，老年居民為350 元，未成年人及在校學(xué)生為150 元。每3 個月計算一次。

患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a 注射液治療
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

（五）居民醫(yī)保住院、門診特定項(xiàng)目及普通門（急）診待遇：

參保

人群
住院起付標(biāo)準(zhǔn)
首次參保的共付段住院及

門診特定項(xiàng)目基金支付比例
普通門（急）診待遇

待遇范圍
待遇標(biāo)準(zhǔn)

未成年人及在校學(xué)生
一級醫(yī)院150元

二級醫(yī)院300元

三級醫(yī)院600元
一級醫(yī)院80％

二級醫(yī)院70％

三級醫(yī)院60％
按規(guī)定就醫(yī)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按70％的比例支付，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按40％的比例支付；最高支付限額：300元/人·月。

非從業(yè)居民
一級醫(yī)院500元

二級醫(yī)院1000元

三級醫(yī)院2000元
一級醫(yī)院70％

二級醫(yī)院60％

三級醫(yī)院50％
無普通門（急）診待遇

老年

居民
一級醫(yī)院350元

二級醫(yī)院700元

三級醫(yī)院1400元
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按50％的比例支付；最高支付限額：100元/人·月。

※起付標(biāo)準(zhǔn)：是指居民醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須先由參保人個人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度。
　 ※基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用（即：由參保人和居民醫(yī)療保險基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。
　 ※在本辦法實(shí)施后3個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費(fèi)的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加5個百分點(diǎn)。
　 （六）指定慢性病醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
　 1、指定慢性病的病種范圍：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。
　 2、待遇標(biāo)準(zhǔn)：
參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應(yīng)的門診�？扑幤纺夸浄秶鷥�(nèi)的藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
　 （1）在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的�？崎T診藥費(fèi)，居民醫(yī)療保險基金按80％的比例支付；在本市其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或辦理異地就醫(yī)的參保人在備案的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的專科門診藥費(fèi)，居民醫(yī)療保險基金按60％的比例支付。
　 （2）參保人患每一種指定慢性病的門診�？扑庂M(fèi)，居民醫(yī)療保險基金最高支付限額為100元/人·月。居民醫(yī)療保險基金每月最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不滾存、不累計。
　 3、患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險門診
醫(yī)療待遇。
　 （七）居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額
　 參保人住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。（2008年度為80374元）
　 五、就醫(yī)管理須知
　 （一）醫(yī)�？�
　 廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱“醫(yī)保卡”）作為本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)和記錄、申請辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證。
街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件等有關(guān)資料到申辦地點(diǎn)所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取，于當(dāng)月底之前分發(fā)給參保人。參保人可于繳費(fèi)當(dāng)月底前按照參保登記機(jī)構(gòu)的通知領(lǐng)取醫(yī)�？ā�
　 （二）醫(yī)保專用病歷
　 《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心統(tǒng)一印制，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時購買，用于記錄就醫(yī)信息。
　 （三）就醫(yī)須知
　 1、參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證、有效身份證件和《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》。
　 2、在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。
　 3、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
　 4、醫(yī)�？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代醫(yī)�？ā�
　 5、參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
　 （四）普通門（急）診就醫(yī)
　 1、普通門（急）診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫(yī)。
　 2、在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門（急）診費(fèi)用記賬的社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同）或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　 3、“選定醫(yī)院”須能夠進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)門診費(fèi)用記賬結(jié)算。
　 4、參保人在“選定醫(yī)院”門（急）診就醫(yī)方可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇；在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科疾病門（急）診治療，可享受規(guī)定的待遇。
　 5、確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。
　 6、參加居民醫(yī)保的未成年人和在校學(xué)生，因病情需要在“指定�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)”門（急）診治療�？萍膊“l(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，經(jīng)該醫(yī)院確認(rèn)后可按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)視同“選定醫(yī)院”記賬報銷，不需辦理選點(diǎn)手續(xù)。
　

※首批“指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名單

�？祁愋�
指定�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)

傳染病�？�
廣州市第八人民醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病�？崎T診

腫瘤�？�
中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

精神疾病�？�
廣州市精神病醫(yī)院、廣東省第二工人醫(yī)院（精神病�？疲�、廣州白云心理醫(yī)院

兒童疾病專科
廣州市兒童醫(yī)院、廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院、廣東省婦幼保健院

其他�？�
中山大學(xué)中山眼科中心

　 六、待遇標(biāo)準(zhǔn)舉例
　 （一）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某未成年人患病在二級定點(diǎn)醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用為50000元，居民醫(yī)療保險基金（下簡稱“基金”）應(yīng)支付金額為（50000－300）×75％＝37275元，占74.6％；個人負(fù)擔(dān)12725元，占25.4％。
　 （二）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某老年居民患病在二級定點(diǎn)醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用為50000元，基金應(yīng)支付金額為（50000－700）×65％＝32045元，占64.1％；個人負(fù)擔(dān)17955元，占35.9％。
　 （三）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某非從業(yè)居民患病在二級定點(diǎn)醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用為50000元，基金應(yīng)支付金額為（50000－1000）×65％＝31850元，占63.7％；個人負(fù)擔(dān)18150元，占36.3％。
　 （四）某參保學(xué)生一個月內(nèi)在普通門診就醫(yī)的基本醫(yī)療藥品費(fèi)用為400元，其中在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付60元（30%），基金支付140元（70%）；在選定的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付120元（60%），基金支付80元（40%）。
　 （五）某參保老年居民到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，一個月內(nèi)的基本醫(yī)療藥品費(fèi)用為200元，則個人自付100元（50％），基金支付100元（50%）。